漫談甲狀腺機能亢進

甲狀腺疾病在台灣相當常見，是罹患率僅次於血糖尿病的內分泌腺疾病，一般大眾比較熟知的名稱是甲狀腺腫，俗稱「大脖子」，這就是甲狀腺機能亢進。 甲狀腺位於於頸部喉結下方，有如蝴蝶狀的腺體是影響最廣的內分泌腺，身體每個器官的新陳代謝都受到甲狀腺的影響，包括心臟、肌肉、眼睛、骨骼、皮膚、情緒等等，這也是為什麼甲狀腺亢進症狀多樣的原因。

正常人的甲狀腺功能隨 著年齡、性別和環境的改變而發生一定變化，一旦甲狀腺體積過大、過小或產生節結或分泌過多、過少的荷爾蒙則皆屬病態的表徵。甲狀腺機能亢進就是甲狀腺分泌過多所致；反之則為低下症。

甲狀腺是頸部前面的一個很重要的內分泌腺體，它的形狀就像一隻蝴蝶，蝴蝶的兩邊翅膀就是甲狀腺的左右兩葉，蝴蝶的身體就是甲狀腺兩葉的峽部，有些人在峽部尚有突出的錐葉，彷是蝴蝶的觸鬢，兩葉的後緣各有一對副甲狀腺，就像是蝴蝶翼上的斑點。甲狀腺的峽部正好在環狀軟骨下方，而兩葉則貼於甲狀腺軟骨兩側的下部。甲狀腺荷爾蒙是維持我們身體健康所必須的，它可以促進體內各種組織的新陳代謝。

如果缺乏甲狀腺荷爾蒙，心臟跳動變慢，心臟外面的心包膜腔積水，腸胃蠕動差，消化不良而腹脹便秘；骨髓造血機能降低而貧血，成年人反應遲鈍，小孩生長遲緩，長不高，腦子發育也不好，而變呆小症；生殖器官機能和月經也受到影響；新陳代謝率低，比較怕冷，皮膚乾燥，容易皮倦，嚴重的話造成黏液水腫性昏迷而死亡。甲狀腺除了分泌甲狀腺荷爾蒙外，尚能分泌降鈣激素，降低血鈣。甲狀腺髓質癌的病人血中降鈣激素濃度會增加。

甲狀腺疾病種類很多，如甲狀腺機能亢進症、甲狀腺機能低下症、急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）、單純性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺瘤、甲狀腺結節、缺碘性甲狀腺腫、甲狀腺癌、甲狀腺荷爾蒙製造障礙、異位性甲狀腺……等。

其中甲狀腺機能症和甲狀腺癌分別為內分泌系統中最常見的亢進症和癌症。甲狀腺癌最近年來已有增加趨勢，在女性更已近入最常見的十種癌症排行榜內。

症狀多樣化 不一定有明顯症狀

引起甲狀腺功能亢進原因很多,其中最多之原因有2類：第一類是瀰漫性地甲狀腺腫造成之甲狀腺機能亢進或稱格雷氏疾病(Graves' Disease)。此疾病以20至30歲女性病患居多。致病機轉是導因於自體免疫的關係。第二類是多發性甲狀腺結節所造成之甲狀腺機能亢進,此類病人年齡一般較長約50~60歲。多數病人常併發於早已存在腫大但功能正常之甲狀腺。其它造成甲狀腺功能亢進的原因如單一結節,亞急性甲狀腺炎,腦下垂體腫瘤。

就一個年輕甲狀腺功能亢進病人而言,幾乎是不須經抽血檢查而由臨床表徵就可診斷。患者大都是焦慮不安、手腳發抖、心跳急促、出汗；體重急速下降。這些均是此類病患常見的表徵。但對於年紀較長,如60歲以上之病人,此些症狀則較不明顯。相反的,有些人反而外表看起來冷漠。部份年長病患是以心律不整來呈現。有名的例子如美國前總統布希,在慢跑中發現有心律不整,經進一步檢查證實是甲狀腺機能亢進。就格雷氏疾病而言,典型的臨床表徵有三個：眼凸、甲狀腺瀰漫性腫大,足部有脛前粘液水腫（Myxedema）。

但目前在台灣,病人一有症狀就會開始治療,此3種特徵同時呈現在一個病人身上已不多見。以足部粘液性水腫而言約只有5~10%病人會發生。且多是瀰漫性粘液水腫。病人會有足部腫脹,但用力壓腫脹部位卻不會有凹痕。少數病人在小腿前部會有脛前局部性粘液水腫,在局部地方會像橘子皮一樣粗粗地鼓起。緊張、焦慮是多數人都有的經驗，失眠、腹瀉也並不稀奇，很多人卻不知道這可能也是疾病引起的症狀。甲狀腺機能亢進就是這麼看似病，又不像病的病。不過，對一般人來說，甲狀腺機能亢進卻像是個百變女郎，風情萬種、變化多端，叫人捉摸不清。

甲狀腺機能亢進的症狀，也有一些比較罕見的例子。二十幾歲的陳烈宏，有一天早上醒來要下床，發現自己根本起不了床。「有一點像是人家說的鬼壓床那種感覺，全身僵硬無法動，」家人緊急送到醫院，發現就是甲狀腺機能亢進。這種四肢無力的症狀，特別是發生在甲狀腺機能亢進的東方男性，原因和低血鉀有關，但是真正機轉不明，很容易被誤診。

甲狀腺 機能亢進的診斷

對甲狀腺功能亢進病人之正斷診斷。較常做的是血中甲狀腺荷爾蒙濃度之分析及甲狀腺核子醫學影像掃描。甲狀腺荷爾蒙濃度之測定除了確定甲狀腺功能亢進之診斷外,治療後之追蹤檢查也是很重要。有些病患在以抗甲狀腺藥物治療後導致甲狀腺荷爾蒙濃度過低,此時會引起腦下垂體甲狀腺促素上升。反而會使病人之甲狀腺更加腫大。

在門診曾看到病人,自行服用抗甲狀腺藥物,3年後再回診,造成甲狀腺極度腫大之後果。在驗血檢查中,除了解甲狀腺荷爾蒙濃度高低外,也能探究病人血液中導致此疾病之抗體的高低。由此抗體之高低,醫師也可做為長期治療後可否停藥的參考。

症狀是診斷疾病之重要線索，如果有表列所述之各種症狀，有經驗的醫師可以很容易下診斷為甲狀腺高能症。不過依症狀來診斷有時會失之於主觀。目前的甲狀腺功能檢查如三碘甲狀腺素（T3），甲狀腺素（T4）游離甲狀腺素（FT4）和高敏感度甲狀腺促素（HS-TSH）檢查，可以很客觀而正確的診斷，尤其是游離甲狀腺素和高敏感度甲狀腺促素二者。自體抗體的檢查譬如甲狀腺球蛋白抗體（ATA），微粒體抗體（AMiA）和甲狀腺促素接受器抗體（TSH-R-Ab）檢查，可以檢驗是否為自體免疫病因。至於過去很常用的甲狀腺放射碘攝取率（RAIU）檢查，由於其他檢驗的進步，現在已經不常用於診斷葛瑞夫茲甲狀腺高能症。

甲狀腺機能亢進症的臨床症狀和出現頻率

自覺症狀 他覺症狀

緊張90% 眼睛不舒服54% 心跳過速100% 白斑7%

多汗91% 下腿腫感35% 甲狀腺腫97-100% 舞蹈指痙病罕見

怕熱89% 排便次數增加33% 皮膚變化97% 蕁麻疹罕見

心悸89% 腹瀉23% 顫抖97%

疲倦88% 食慾不振9% 甲狀腺嘈音77%

體重減輕85% 便秘4% 眼睛症狀77%

心跳過速82% 體重增加2% 心房顫動10%

呼吸困難75% 口渴1% 脾腫10%

無力70% 搔養罕見 男性女乳症10-37.5%

食慾增加65% 肝掌8%

甲狀腺機能亢進的治療

葛瑞夫茲甲狀腺機能亢進症之治療主要三種方法：

1. 抗甲狀腺藥物治療
2. 放射碘治療
3. 外科手術治療

4. 此外尚有各種輔助治療，來輔助以上三種主要治療。
應該採用何種方式治療，由醫師視各個病例狀況與病人共同決定。以下略述三種治療方法。


抗甲狀腺藥物治療

主要的抗甲狀腺藥物治療：Propylthiouracil（PTU），Methimazole（MMZ）和Carbimazole（CMZ）。抗甲狀腺藥物主要的作用是抑制甲狀腺荷爾蒙的合成，但不能影響已合成而儲存在甲狀腺的荷爾蒙。對較嚴重的甲狀腺高能症或較大的甲狀腺腫，初始劑量常需增大。單獨服用抗甲狀腺藥物後，約兩星期左右，甲狀腺高能症的症狀才會稍有改善，故這段期間常伴隨用輔助治療，譬如乙型交感神經阻斷劑，降低心跳速率、減輕心悸、手顫抖、緊張、多汗等 症狀。

抗甲狀腺藥物約服用六星期以後才能達到正常甲狀腺狀態，但此時不能立即停藥而是要減少劑量，否則症狀立即又會復發。一般抗甲狀腺藥物必須治療一年以上，才能停藥。過去的經驗認為如此治療後，約有50-70%，可以得到緩解。故抗甲狀腺藥物停止服用後，必須生活規律，禁食高碘食物，病定期做甲狀腺功能檢查。

放射線碘治療

放射線碘治療甲狀腺高能症，差不多和抗甲狀腺藥物治療的歷史一樣長，均自1940年代開始。前者在美國目前已成為最常用的治療成年人甲狀腺高能症方法，因為它具有方便、有效、安全和經濟等各項優點。前美國總統布吸伉儷，兩人均罹患甲狀腺高能症，也都先後接受放射碘治療。

放射碘治療，最常見的副作用為甲狀腺低能症，兩年內約20%病患會發生，以受每年約增加3%，所以服用碘-131後必須定期檢查甲狀腺功能。由於放射碘治療已有五十年以上的歷史，它可能造成甲狀腺癌症，其他癌症或胎兒畸形的疑慮，已經被許多專家學者的研究報告所證清，已無顧慮。不過孕婦不可服用碘-131，因為它可通過胎盤對胎兒造成不良影響；未成年人以放射碘治療甲狀腺高能症，仍有爭議。婦女服用碘-131後，約3-6個月內不要懷孕。

外科手術治療

外科手術治療甲狀腺高能症的歷史比上面所提的兩種方法歷史更悠久。瑞士外科醫師考克爾（Kocher）曾因為甲狀腺手術的卓越貢獻，而於1909年獲得諾貝爾醫學獎。不過外科手術必須住院，忍受開刀之痛苦。外科和麻醉的危險性雖已大幅降低，但仍不能完全免除；有甲狀腺低能症、副甲狀腺低能症和聲帶麻痺等合併症（後二者在有經驗的甲狀腺外科醫師手術下，風險極低），加上抗甲狀腺藥物和放射碘治療的廣泛備採用下，外科手術治療甲狀腺高能症的機會，現在已逐漸減少。其適應症為極大的甲狀腺腫、合併甲狀腺結節、抗甲狀腺藥物過敏、抗甲狀腺藥物治療後甲狀腺高能症復發而不願採用放射碘治療或孕婦甲狀腺高能症不願或不適甲狀腺藥物治療者。

治療結語

甲狀腺機能亢進症的治療目前雖有三種方法，但各有優缺點。抗甲狀腺藥物治療不致於造成永久性的甲狀腺低能症，但必須長期服藥，可能產生副作用且緩解率不高。放射碘治療雖然具有方便、有效、安全和經濟的優點，但發生甲狀腺低能症的機會最高。外科手術可使甲狀腺症狀和迅速改善，但必須住院，忍受外科或麻醉的痛苦和可能的危險性和合併症。

目前成人甲狀腺高能症最常採用的第一線治治療方法在美國為放射碘治療；歐洲和日本則為抗甲狀腺藥物治療。究竟應該採用何種方法治療呢？應由醫師視各個病例狀況和病患共同決定。

個人認為不妨先採用抗甲狀腺藥物治療和輔助治療後達正常甲狀腺狀態。這段時間約需兩個月，可使病患減輕焦慮，改善症狀，對醫師產生信任，也可使醫師更加瞭解病情及病患狀況，建立良好的醫病關係，然後由醫師以專業的建議，取得病人和家屬的瞭解和合作，共同決定未來應該採用的治療方式。

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